この度は、当施設のホームページをご覧いただき、誠にありがとうございます。 当施設の利用のお申込みをご希望される方は、下記の専用フォームに必要事項をご入力の上送信願います。 必須ご利用者様欄 ご利用者名 ふりがな 性別 男性女性 生年月日 明治大正昭和 ---1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 郵便番号 住所 お電話番号 ご連絡先メールアドレス任意 必須身元引受人 お名前 続柄 郵便番号 ご住所 お電話番号 メールアドレス任意 勤務先名任意 勤務先電話番号任意 必須緊急連絡先 お名前 お名前 続柄 郵便番号 ご住所 お電話番号 メールアドレス任意 勤務先名任意 勤務先電話番号任意 必須利用目的 入所 必須利用理由（複数回答可） 病院からの家庭復帰機能訓練のため日中の介護者がいない夜間の介護者がいない入浴・食事等の生活援助のため家族の所用・休息のため他者との交流等生活の活性化のため認知症のため在宅での介護が難しいその他 その他の理由 必須要介護区分 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5更新申請中変更申請中 担当ケアマネジャー 支援事業者名 必須保険種別 社会保険（本人)社会保険（家族）国民保険（本人）国民保険（家族）生活保護 生活保護担当者名 身体障害者手帳 ありなし 障害名 介護保険負担限度額認定証 なしあり ありの場合 段階を選んでください 第1段階第2段階第3段階第4段階 介護保険負担割合 1割2割3割 必須現在の状況 自宅で生活中 1.ご自宅の様子をお教えください 一戸建て マンション ---123456789101112131415161718192021222324252627282930階 エレベーターありエレベーターなし その他 2.居宅サービスをご利用されていますか はいいいえ 3.どのようなサービスを利用中ですか。当てはまる項目全てお選びください デイサービス 週 ---1234567 日 デイケア 週 ---1234567 日 ヘルパー 週 ---1234567 日 訪問看護 週 ---1234567 日 ショートステイ 月 ---123456789101112131415161718192021222324252627282930 泊程度 その他 病院に入院中 病院名 入院期間 平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日～平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年 ---123456789101112 月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 施設に入所中 施設名 入所期間 平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年123456789101112 月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日～平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年 ---123456789101112 月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 必須利用者の状態 ■かかりつけの医療機関についてお教えください。 医療機関名 主治医 診療科 内科外科整形外科脳外科歯科眼科その他 ■日常生活ついてお教えください 移動について 歩行杖歩行歩行器シルバーカー車椅子（自操）車いす（介助） 食事について 自立要監視一部介助全介助 食事形態について 普通食きざみミキサートロミあり（食事）トロミあり（水分）特別食 特別食内容 排泄について 自立要監視一部介助全介助 入浴について 自立要監視一部介助全介助 更衣について 自立要監視一部介助全介助 意思疎通について 良好まずまず可能やや困難困難 ■1日の状態についてお教えください 起きている寝たり起きたり寝ている ■認知症状についてお教えください ないある 症状内容 徘徊昼夜逆転無気力介護抵抗その他 ■特別な医療処置の実施状況についてお教えください なしあり ありの場合 点滴注射バルーンカテーテルストマ経管栄養在宅酸素インスリン注射気管切開吸引床ずれその他 ■ご利用者の身長（cm） ■ご利用者の体重（kg） 必須世帯状況 一人暮らし夫婦世帯子供たちと同居している 子供たちと同居している場合 本人との続柄 家族数 主たる介護者の氏名 本人との関係 必須家族構成（現在関わっている方全て） ■家族1 氏名 続柄 年齢 職業 連絡先（携帯番号等） ■家族2 氏名 続柄 年齢 職業 連絡先（携帯番号等） ■家族3 氏名 続柄 年齢 職業 連絡先（携帯番号等） ■家族4 氏名 続柄 年齢 職業 連絡先（携帯番号等） ■家族5 氏名 続柄 年齢 職業 連絡先（携帯番号等） 必須利用費用ご負担者 本人家族 ご家族の場合 お名前 続柄 希望居室（老健希望の方） 4人部屋（差額なし）2人部屋（日額1,000円）個室A（トイレ付 日額2,200円）個室B（トイレなし 日額1,650円） 希望曜日（通所希望の方） 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 週 ---123456 回 必須今後の予定 在宅施設その他未定 ■在宅の場合 現住所で生活その他 その他の場合は場所等ご入力ください ■施設の場合 まだ申し込みをしていない既に申し込みをしている 申し込み施設名 備考欄 Δ
