この度は、当施設のホームページをご覧いただき、誠にありがとうございます。
当施設の利用のお申込みをご希望される方は、下記の専用フォームに必要事項をご入力の上送信願います。
住所
その他の理由
担当ケアマネジャー
支援事業者名
生活保護担当者名
身体障害者手帳
ありなし
障害名
介護保険負担限度額認定証
なしあり
ありの場合 段階を選んでください
第1段階第2段階第3段階第4段階
介護保険負担割合
1割2割3割
1.ご自宅の様子をお教えください
一戸建て マンション ---123456789101112131415161718192021222324252627282930階 エレベーターありエレベーターなし その他
2.居宅サービスをご利用されていますか
はいいいえ
3.どのようなサービスを利用中ですか。当てはまる項目全てお選びください
デイサービス 週 ---1234567 日
デイケア 週 ---1234567 日
ヘルパー 週 ---1234567 日
訪問看護 週 ---1234567 日
ショートステイ 月 ---123456789101112131415161718192021222324252627282930 泊程度
その他
病院名
入院期間
平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日~平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年 ---123456789101112 月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
施設名
入所期間
平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年123456789101112 月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日~平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年 ---123456789101112 月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
■かかりつけの医療機関についてお教えください。
医療機関名
主治医
診療科
内科外科整形外科脳外科歯科眼科その他
■日常生活ついてお教えください
移動について
歩行杖歩行歩行器シルバーカー車椅子(自操)車いす(介助)
食事について
自立要監視一部介助全介助
食事形態について
普通食きざみミキサートロミあり(食事)トロミあり(水分)特別食
特別食内容
排泄について
入浴について
更衣について
意思疎通について
良好まずまず可能やや困難困難
■1日の状態についてお教えください
起きている寝たり起きたり寝ている
■認知症状についてお教えください
ないある
症状内容
徘徊昼夜逆転無気力介護抵抗その他
■特別な医療処置の実施状況についてお教えください
ありの場合
点滴注射バルーンカテーテルストマ経管栄養在宅酸素インスリン注射気管切開吸引床ずれその他
■ご利用者の身長(cm)
■ご利用者の体重(kg)
子供たちと同居している場合
本人との続柄
家族数
主たる介護者の氏名
本人との関係
■家族1
氏名
続柄
年齢
職業
連絡先(携帯番号等)
■家族2
■家族3
■家族4
■家族5
ご家族の場合
お名前
■在宅の場合
現住所で生活その他
その他の場合は場所等ご入力ください
■施設の場合
まだ申し込みをしていない既に申し込みをしている
申し込み施設名
介護老人保健施設 すばる魚崎の郷