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すばる魚崎の郷　デイケア体験利用申し込みフォーム

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    1日午前午後

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    必須性別 男性女性
    必須生年月日 明治大正昭和
    年 月 日　 歳
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    必須介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
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    その他の場合
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    複数選択可         		リハビリ入浴食事社会交流健康管理その他
    その他の場合
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    必須送迎希望 ありなし

    ありの場合

    ドアtoドアベッドinベッドその他

    その他の送迎方法
    必須移動 【室内】
    独歩杖歩行器車いすその他

    その他の室内移動

    【送迎時】

    独歩杖歩行器車いすその他

    その他の送迎時移動
    必須入浴希望 ありなし

    ありの場合

    一般浴個浴機械浴

    必須洗身 自立見守り一部介助全介助
    必須更衣 自立見守り一部介助全介助
    必須食事 普通食糖尿病食心臓食腎臓食潰瘍食その他

    その他の食事
    必須食事形態

    【主食】

    普通粥ミキサー

    その他の主食

    【副食】

    普通一口大キザミミキサーその他

    その他の副食

    【アレルギー】

    ありなし

    ありの場合 アレルギー内容

    【食べれないもの】

    ありなし

    ありの場合 食べれない物
    必須排泄 自立見守り一部介助全介助
    必須使用物品 布パンツリハビリパンツオムツ（パット使用あり）オムツ（パット使用なし）
    必須現病歴
    必須既往歴
    必須デイ利用時の内服 ありなし
    必須医療的処置 なしバルーンカテーテルストーマ胃ろうインシュリン在宅酸素その他

    その他の医療的処置
    必須認知症状 なし不穏徘徊暴言暴力異食無気力その他

    その他の認知症状
    任意その他ご希望・連絡事項




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