この度は、当施設のホームページをご覧いただき、誠にありがとうございます。 デイケア体験利用のお申込みをご希望される方は、下記の専用フォームに必要事項をご入力の上送信願います。 事業所欄 必須事業所名 必須担当ケアマネジャー 必須お電話番号 必須FAX番号 必須メールアドレス 必須希望日 令和 ---12345678910 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 【希望時間帯】 1日午前午後 ご利用者様欄 必須ご利用者名 必須ふりがな 必須性別 男性女性 必須生年月日 明治大正昭和 ---1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ---60616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110 歳 必須郵便番号 必須ご住所 必須お電話番号 必須介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 必須世帯状況 単身夫婦世帯子供と同居その他 その他の場合 必須主たる利用目的複数選択可 リハビリ入浴食事社会交流健康管理その他 その他の場合 必須主介護者 お名前 続柄 郵便番号 ご住所 お電話番号 メールアドレス任意 必須連絡先 本人主介護者その他 その他の場合の連絡先 必須送迎希望 ありなし ありの場合 ドアtoドアベッドinベッドその他 その他の送迎方法 必須移動 【室内】 独歩杖歩行器車いすその他 その他の室内移動 【送迎時】 独歩杖歩行器車いすその他 その他の送迎時移動 必須入浴希望 ありなし ありの場合 一般浴個浴機械浴 必須洗身 自立見守り一部介助全介助 必須更衣 自立見守り一部介助全介助 必須食事 普通食糖尿病食心臓食腎臓食潰瘍食その他 その他の食事 必須食事形態 【主食】 普通粥ミキサー その他の主食 【副食】 普通一口大キザミミキサーその他 その他の副食 【アレルギー】 ありなし ありの場合 アレルギー内容 【食べれないもの】 ありなし ありの場合 食べれない物 必須排泄 自立見守り一部介助全介助 必須使用物品 布パンツリハビリパンツオムツ（パット使用あり）オムツ（パット使用なし） 必須現病歴 必須既往歴 必須デイ利用時の内服 ありなし 必須医療的処置 なしバルーンカテーテルストーマ胃ろうインシュリン在宅酸素その他 その他の医療的処置 必須認知症状 なし不穏徘徊暴言暴力異食無気力その他 その他の認知症状 任意その他ご希望・連絡事項 Δ
