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■かかりつけの医療機関についてお教えください。
医療機関名
主治医
診療科
内科外科整形外科脳外科歯科眼科その他
■日常生活ついてお教えください
移動について
歩行杖歩行歩行器シルバーカー車椅子（自操）車いす（介助）
食事について
自立要監視一部介助全介助
食事形態について
普通食きざみミキサートロミあり（食事）トロミあり（水分）特別食
特別食内容
排泄について
自立要監視一部介助全介助
入浴について
自立要監視一部介助全介助
更衣について
自立要監視一部介助全介助
意思疎通について
良好まずまず可能やや困難困難
■1日の状態についてお教えください
起きている寝たり起きたり寝ている
■認知症状についてお教えください
ないある
症状内容
徘徊昼夜逆転無気力介護抵抗その他
■特別な医療処置の実施状況についてお教えください
なしあり
ありの場合
点滴注射バルーンカテーテルストマ経管栄養在宅酸素インスリン注射気管切開吸引床ずれその他
■ご利用者の身長（cm）
■ご利用者の体重（kg）
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