ショートステイ申し込みフォーム

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ご利用者名
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性別	男性女性
生年月日	明治大正昭和年月日
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必須利用目的
ショートステイ
必須利用理由（複数回答可）
病院からの家庭復帰機能訓練のため日中の介護者がいない夜間の介護者がいない入浴・食事等の生活援助のため家族の所用・休息のため他者との交流等生活の活性化のため認知症のため在宅での介護が難しいその他その他の理由
必須要介護区分
要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5更新申請中変更申請中担当ケアマネジャー支援事業者名
必須保険種別
社会保険（本人)社会保険（家族）国民保険（本人）国民保険（家族）生活保護生活保護担当者名身体障害者手帳ありなし障害名介護保険負担限度額認定証なしありありの場合段階を選んでください第1段階第2段階第3段階第4段階介護保険負担割合 1割2割3割
必須現在の状況
自宅で生活中 1.ご自宅の様子をお教えください一戸建てマンション階　エレベーターありエレベーターなしその他 2.居宅サービスをご利用されていますかはいいいえ 3.どのようなサービスを利用中ですか。当てはまる項目全てお選びくださいデイサービス　週日デイケア　週日ヘルパー　週日訪問看護　週日ショートステイ　月泊程度その他病院に入院中病院名入院期間平成令和年月日～平成令和年月日施設に入所中施設名入所期間平成令和年月日～平成令和年月日
必須利用者の状態
■かかりつけの医療機関についてお教えください。医療機関名主治医診療科内科外科整形外科脳外科歯科眼科その他 ■日常生活ついてお教えください移動について歩行杖歩行歩行器シルバーカー車椅子（自操）車いす（介助）食事について自立要監視一部介助全介助食事形態について普通食きざみミキサートロミあり（食事）トロミあり（水分）特別食特別食内容排泄について自立要監視一部介助全介助入浴について自立要監視一部介助全介助更衣について自立要監視一部介助全介助意思疎通について良好まずまず可能やや困難困難 ■1日の状態についてお教えください起きている寝たり起きたり寝ている ■認知症状についてお教えくださいないある症状内容徘徊昼夜逆転無気力介護抵抗その他 ■特別な医療処置の実施状況についてお教えくださいなしありありの場合点滴注射バルーンカテーテルストマ経管栄養在宅酸素インスリン注射気管切開吸引床ずれその他 ■ご利用者の身長（cm） ■ご利用者の体重（kg）
必須世帯状況
一人暮らし夫婦世帯子供たちと同居している子供たちと同居している場合本人との続柄家族数主たる介護者の氏名本人との関係
必須家族構成（現在関わっている方全て）
■家族1 氏名続柄年齢職業連絡先（携帯番号等） ■家族2 氏名続柄年齢職業連絡先（携帯番号等） ■家族3 氏名続柄年齢職業連絡先（携帯番号等） ■家族4 氏名続柄年齢職業連絡先（携帯番号等） ■家族5 氏名続柄年齢職業連絡先（携帯番号等）
必須利用費用ご負担者
本人家族ご家族の場合お名前続柄
希望居室（老健希望の方）
4人部屋（差額なし）2人部屋（日額1,000円）個室A（トイレ付日額2,200円）個室B（トイレなし日額1,650円）
希望曜日（通所希望の方）
月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日週回
必須今後の予定
在宅施設その他未定 ■在宅の場合現住所で生活その他その他の場合は場所等ご入力ください ■施設の場合まだ申し込みをしていない既に申し込みをしている申し込み施設名
備考欄